疾患概要
通常、出血は自然に止まりますが、これは血液中の細胞（血小板）と複数のたんぱく質（凝固因子）が相互に働いて血液を固めるからです。血友病は、この凝固因子が遺伝子の異常によって生まれつき作られずに不足したり、働きが悪かったりするため、血液が固まりにくく、出血が止まりにくくなる病気です。生まれつきの病気で、早い時には乳幼児期から出血症状が出現します。
血友病には、凝固第VIII（8）因子が不足している「血友病A」と、凝固第IX（9）因子が不足している「血友病B」の2種類があります。血友病Aの方が多く、全体の約80%を占めます。遺伝する病気であるため、患者さんの約70%はご家族も発症されていますが、残りの約30%はご家族が発症されておらず、突然変異による発症すると考えられています。
2019年の調査では、日本国内の血友病患者さんは約6,600人であると報告されています。
原因・症状
原因は、凝固因子の遺伝子異常です。
凝固第VIII、IX因子遺伝子は、性別を決定する性染色体（X染色体とY染色体）のX染色体に含まれています。性染色体は、男性はXY、女性はXXの組み合わせを持っていますが、男性はX染色体が1つしかないので、遺伝子に異常があると血友病の症状が出ます。女性はX染色体が2つあるため、どちらか片方が異常でも、もう一つが働くために症状が出にくくなります。
血友病の出血症状のほとんどは内出血で、最も特徴的な症状は、関節内出血です。関節内出血を繰り返すと、慢性的な合併症である血友病性関節症をひき起こし、身体活動への影響が出てきます。それ以外にも筋肉内出血、頭蓋内出血、口腔内出血、消化管出血、血尿、皮下出血など様々な出血症状が見られます。体内に血腫（血の塊）が形成されて神経や血管を圧迫するため強い痛みが出ます。
検査
血液の凝固検査で活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）が延長します。APTTの延長がある場合には凝固因子活性を測定し、凝固第VIII因子または第IX因子活性が40%未満であれば、血友病と診断されます。凝固因子活性値により重症度が決められており、1%未満が重症、1%以上5%未満が中等症、5%以上が軽症です。血友病Aの場合は類縁疾患のフォンヴィレブランド病と鑑別する必要があります。
遺伝子解析による診断も一部の専門施設で行われています。合併症である血友病性関節症に対しては、単純レントゲンやMRI、関節エコーなどで関節評価を行います。インヒビターと言われる凝固因子に対する抗体が作られる場合があり、必要時にはインヒビター検査を行います。
治療
治療は、不足している第VIII、第IX因子を濃縮した製剤を注射して補う補充療法を行います。血友病Aには、第VIII因子と同じ働きをする抗体製剤もあります。これらの薬剤を定期的に注射することで、出血しない様にする予防的治療が基本となります。
定期的な注射をしていても出血した場合には、出来るだけ速やかに凝固因子濃縮製剤を追加注射して止血する必要があります。インヒビターができた場合は、第VIII因子、第IX因子濃縮製剤が効かなくなるため、出血時にバイパス製剤と言われる別の凝固因子製剤を注射しますが、止血効果は十分ではありません。インヒビターを消すために、免疫寛容療法が行われる場合もあります。患者さん本人もしくはが家族がこれらの治療薬を投与する家庭治療が認められているので、その技術を習得すれば出血のたびに病院を受診する必要はありません。
メッセージ
血友病は、適切な治療薬の投与により、健常者と変わらない生活を送ることが出来ます。血友病治療は家庭治療で行われるために、治療そのものを実施する主体が患者さんやご家族の方々となります。
血友病による出血や合併症の発症を防ぐ為には、血友病治療に対する知識と技術を十分に習得し、しっかりと家庭治療を継続していただく必要があります。
兵庫医科大学病院 血液内科では、このような患者さん主体の治療が円滑に行えるよう、多職種の連携体制でサポートいたします。
すべての血液疾患に対して専門的な治療を
血液の病気には、血液のがん（悪性リンパ腫、白血病、多発性骨髄腫等）以外にも、出血した時に血がとまりにくくなる病気（血友病、凝固異常症）や血液の成分をうまく作れなくなる病気（再生不良性貧血等）があります。血液の病気の頻度はそれほど高いものではなく、診断、治療には高い専門性が必要です。当院では、血液の病気それぞれのエキスパートにより、個々の患者さんに適した治療を受けていただくことができます。悪性リンパ腫、急性リンパ性白血病や多発性骨髄腫に対するCAR-T細胞治療など、新しい治療を積極的に取り入れているのも特徴です。また、HIV感染症に関しても中核拠点病院として診療を行っています。
吉原 哲（よしはら さとし）診療部長
